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　　現將《黑龍江省醫(yī)藥機構醫(yī)療保障協議管理經辦規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
 
　　黑龍江省醫(yī)療保障局
 
　　2025年6月11日
 
　　（主動公開）
 
　　黑龍江省醫(yī)藥機構醫(yī)療保障協議管理經辦規(guī)程（試行）
 
　　第一章 總則
 
　　第一條 為進一步規(guī)范醫(yī)藥機構醫(yī)療保障協議管理（以下簡稱“協議管理”）工作，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《社會保險經辦條例》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《黑龍江省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理條例》《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)<醫(yī)藥機構醫(yī)療保障協議管理經辦規(guī)程（試行）>的通知》等法律法規(guī)規(guī)章和有關規(guī)定，制定本規(guī)程。
 
　　第二條 本規(guī)程所稱定點醫(yī)藥機構，是定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的統(tǒng)稱。定點醫(yī)療機構是指自愿與醫(yī)療保障經辦機構簽訂醫(yī)療保障服務協議，為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。定點零售藥店是指自愿與醫(yī)療保障經辦機構簽訂醫(yī)療保障服務協議，為參保人員提供藥械服務的實體零售藥店。
 
　　本規(guī)程所稱醫(yī)療保障經辦機構（以下簡稱“醫(yī)保經辦機構”），是指醫(yī)療保障行政部門所屬的經辦基本醫(yī)療保險、生育保險等社會保險的機構，是具有法定授權、實施醫(yī)療保障管理服務的職能機構，是醫(yī)療保障經辦的主體。
 
　　第三條 定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障服務協議（以下簡稱“醫(yī)保協議”），是指由醫(yī)保經辦機構與醫(yī)藥機構經協商談判簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)藥服務行為及明確雙方權利、義務及責任等內容的協議；是醫(yī)保經辦機構為實現醫(yī)保行政管理職能和公共服務目標，與相關醫(yī)藥機構訂立的具有行政法上權利義務內容的行政協議。
 
　　第四條 醫(yī)保經辦機構負責確定定點醫(yī)藥機構，并與定點醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)保協議，提供經辦服務，開展醫(yī)保協議管理、醫(yī)?？冃Э己恕⑨t(yī)保業(yè)務宣傳培訓等。醫(yī)保經辦機構應當建立準入申請、專業(yè)評估、協商談判、動態(tài)調整等相關管理制度，配備相應管理人員，建立相應崗位職責。
 
　　定點醫(yī)藥機構應遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關政策，執(zhí)行醫(yī)保協議約定，向參保人員提供醫(yī)保政策解讀及醫(yī)藥服務。
 
　　第五條 醫(yī)保經辦機構在確定定點醫(yī)藥機構和協議管理過程中應遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態(tài)平衡的原則。
 
　　第六條 醫(yī)保經辦機構應嚴格執(zhí)行本統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)藥機構資源配置規(guī)劃，鼓勵和引導各種所有制性質的醫(yī)藥機構公平參與競爭，擇優(yōu)選擇。
 
　　第七條 醫(yī)保經辦機構及定點醫(yī)藥機構在準入申請、專業(yè)評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環(huán)節(jié)，應接受醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督。
 
　　第八條 本規(guī)程適用于各統(tǒng)籌地區(qū)協議管理工作，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構嚴格執(zhí)行，并細化辦事指南和經辦流程。
 
　　第二章 準入申請
 
　　第九條 醫(yī)保經辦機構應嚴格按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定的定點醫(yī)藥機構資源配置規(guī)劃，擬定年度執(zhí)行計劃，并接受醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督。
 
　　第十條 符合本行政區(qū)域衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、藥品監(jiān)督管理等相關行政部門規(guī)定的執(zhí)業(yè)條件，取得相關證照并承諾愿意承擔醫(yī)療保障服務的醫(yī)藥機構，符合《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等文件要求及本統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定的基本條件的，可按統(tǒng)籌地區(qū)公布的線上或線下渠道申請醫(yī)保定點。
 
　　第十一條 各統(tǒng)籌地區(qū)可根據醫(yī)療保障定點管理辦法、準入評估經辦規(guī)程、協議條款等相關要求，明確申請醫(yī)保定點需要提供的材料。
 
　　第十二條 醫(yī)保經辦機構應通過公開途徑向社會公布申請條件、不予受理準入申請的情形、申請材料、受理方式、受理時間、受理地點、受理部門、辦理時限等。
 
　　第十三條 醫(yī)藥機構按規(guī)定提出準入申請，醫(yī)保經辦機構應按照年度執(zhí)行計劃及時受理。對申請材料齊全且符合申請條件的，醫(yī)保經辦機構自收到材料之日起5個工作日內告知受理結果。對申請材料內容不全的，醫(yī)保經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫(yī)藥機構補充材料。對不符合申請條件的，醫(yī)保經辦機構自收到材料之日起5個工作日內退回申請材料，并告知不予受理的理由。
 
　　第十四條 醫(yī)保經辦機構可通過資料審查、函詢相關部門等形式對醫(yī)藥機構申請材料和信息的完整性、真實性進行核實。
 
　　第三章 組織評估
 
　　第十五條 醫(yī)保經辦機構應成立專門的評估小組或委托第三方機構開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等專業(yè)人員構成，有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可建立評估小組人員庫。
 
　　第十六條 評估小組或委托的第三方機構需對申請材料開展審查，并通過現場考察和專業(yè)評估等方式開展評估，重點核查醫(yī)藥機構是否滿足準入申請條件，評估情況應由醫(yī)藥機構簽章確認。評估內容可包括：醫(yī)藥機構類型、醫(yī)藥機構資質、專業(yè)技術人員資質及注冊地信息、執(zhí)業(yè)范圍、場地設施、科室設置、人員配備、管理能力、特色服務、與服務功能相適應的基礎設施和儀器設備、與醫(yī)保政策對應的內部管理制度和財務制度、聯網結算條件、所在區(qū)域原有定點醫(yī)藥機構布局情況等。
 
　　省級醫(yī)療保障行政部門根據實際制定具體評估細則，確定標準并量化。醫(yī)保經辦機構應按照統(tǒng)一標準及口徑，公平、公正開展評估。
 
　　現場評估不得少于2人，評估前應向評估對象做出廉政承諾，并保留核查材料、影像資料等工作印證。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫(yī)藥機構補充材料時間不計入評估期限。
 
　　第十七條 醫(yī)保經辦機構應對評估結果建立集體決策機制，并將評估結果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。
 
　　第十八條 評估結果分為合格和不合格。
 
　　對于評估合格的，醫(yī)保經辦機構應向社會公示擬簽訂醫(yī)保協議的醫(yī)藥機構名單，公示期不少于5個工作日。公示期間接到相關投訴舉報的，醫(yī)保經辦機構應調查核實，情況屬實且不符合定點條件的，不得簽訂醫(yī)保協議。
 
　　對于評估不合格的，應告知理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，醫(yī)藥機構整改3個月后可再次提交評估申請。醫(yī)保經辦機構收到申請后，按照前述程序再次組織評估。評估仍不合格的，自再次評估結果送達之日起1年內不得再次申請。醫(yī)藥機構補充材料時間不計入評估期限。
 
　　第四章 協議簽訂
 
　　第十九條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門應嚴格依據全省醫(yī)保協議范本制定本統(tǒng)籌地區(qū)協議文本，可進一步細化量化醫(yī)保協議條款，不得刪減或降低醫(yī)保協議范本條款標準。在發(fā)布協議文本前，應將協議文本（標注修改內容）報省級醫(yī)療保障行政部門，經審定通過后開展本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保協議簽訂工作。
 
　　第二十條 醫(yī)保經辦機構應向擬簽訂醫(yī)保協議的醫(yī)藥機構公布本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保協議文本。醫(yī)保協議文本應明確雙方權利、義務和責任，內容應包括服務人群、服務范圍、支付方式、支付范圍、費用審核結算流程、價格管理要求、全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設要求、數據質量要求、協議履行核查、醫(yī)保績效考核、違約責任、協議時效、爭議處理等內容。協議期限一般為1年。
 
　　第二十一條 醫(yī)保經辦機構與評估合格且公示通過的醫(yī)藥機構協商談判，達成一致的，自愿簽訂醫(yī)保協議。雙方可按照電子簽章管理等有關規(guī)定，線上簽訂電子協議。醫(yī)保協議應由醫(yī)保經辦機構、醫(yī)藥機構雙方法定代表人或授權代表簽訂。醫(yī)保經辦機構應做好宣傳、培訓、解讀及考試工作，確保醫(yī)藥機構相關工作人員充分了解醫(yī)保協議內容和具體要求。通過培訓考試后，醫(yī)保經辦機構應及時與醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)保協議。因醫(yī)藥機構原因，未在約定時限內簽訂醫(yī)保協議的，視為自動放棄。調整醫(yī)保協議內容的，應征求醫(yī)藥機構代表意見。
 
　　第二十二條 醫(yī)保經辦機構應向社會公布新簽訂醫(yī)保協議的定點醫(yī)藥機構信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
 
　　第二十三條 醫(yī)保協議生效后，定點醫(yī)藥機構應在顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點醫(yī)藥機構標識。
 
　　第二十四條 簽訂醫(yī)保協議后，定點醫(yī)藥機構應及時在國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準數據庫按照要求填報本機構基礎信息及實施醫(yī)保支付資格管理的相關人員信息，取得定點醫(yī)藥機構和相關資質人員的醫(yī)保代碼。自醫(yī)保協議生效之日起，醫(yī)保經辦機構應為定點醫(yī)藥機構開通醫(yī)保信息平臺權限，開展醫(yī)?；鸾Y算業(yè)務等。
 
　　定點醫(yī)藥機構和相關人員信息發(fā)生變化時，應要求其及時動態(tài)維護更新，并將退出本機構人員信息歸檔。
 
　　有條件的統(tǒng)籌地區(qū)，應為參保人員提供定點醫(yī)藥機構名稱、地址、服務范圍、協議狀態(tài)、協議處理、定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理記分、醫(yī)保協議有效期等信息的查詢服務。
 
　　第二十五條 定點醫(yī)藥機構名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目（藥品經營范圍）、機構規(guī)模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內向醫(yī)保經辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應及時書面告知。
 
　　醫(yī)保經辦機構審核通過的，應及時告知定點醫(yī)藥機構按規(guī)定在國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準數據庫同步變更信息。
 
　　定點醫(yī)藥機構變更注冊地址的（實際營業(yè)地址不變的除外），應提前5個工作日告知醫(yī)保經辦機構，醫(yī)保經辦機構暫停醫(yī)?；鸾Y算。完成變更后，定點醫(yī)藥機構應自有關部門批準之日起30個工作日內向醫(yī)保經辦機構提出現場評估申請，經評估符合定點條件的，恢復醫(yī)保基金結算；不符合定點條件的，醫(yī)保協議終止。
 
　　第二十六條 定點醫(yī)藥機構股權變動、法定代表人變更、名稱變更，但營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書等）、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證（藥品經營許可證、醫(yī)療器械經營許可證等）未重新申請的，醫(yī)保協議繼續(xù)有效，由變更后的經營主體繼續(xù)履約并承繼違約責任。變更后的經營主體不能提供變更前與醫(yī)?；鸾Y算有關數據、資料的，醫(yī)保經辦機構可拒付或追回相關醫(yī)?；?。
 
　　定點醫(yī)藥機構因股權變動、法定代表人變更等注銷營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書等）、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證（藥品經營許可證、醫(yī)療器械經營許可證等）后重新申請的，與醫(yī)保經辦機構簽訂的醫(yī)保協議終止，經營主體須重新申請醫(yī)保定點。
 
　　第二十七條 續(xù)簽應由定點醫(yī)藥機構于醫(yī)保協議期滿前3個月向醫(yī)保經辦機構提出申請或由醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一組織。醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構就醫(yī)保協議續(xù)簽事宜進行協商談判，雙方根據醫(yī)保協議履行情況和醫(yī)?？冃Э己饲闆r等決定是否續(xù)簽。協商一致的，可續(xù)簽醫(yī)保協議；未達成一致的，醫(yī)保協議到期后自動終止。
 
　　第五章 協議履行
 
　　第二十八條 醫(yī)保經辦機構或其委托符合規(guī)定的第三方機構，對定點醫(yī)藥機構開展醫(yī)?？冃Э己耍討B(tài)管理機制。
 
　　第二十九條 醫(yī)保經辦機構應拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調查、第三方評價等方式對定點醫(yī)藥機構進行協議管理，暢通投訴舉報渠道，及時發(fā)現并處理問題。
 
　　第三十條 定點醫(yī)藥機構應配合醫(yī)保經辦機構開展醫(yī)?；饘徍?、協議履行核查、醫(yī)?？冃Э己说裙ぷ鳎匆?guī)定保管、提供相關材料。
 
　　第三十一條 醫(yī)保協議履行期間，國家法律、法規(guī)、規(guī)章及政策發(fā)生調整的，從其規(guī)定。針對調整部分，協議雙方應按照新規(guī)定修訂補充醫(yī)保協議，其效力與原協議等同。
 
　　第三十二條 定點醫(yī)藥機構違反醫(yī)保協議的，醫(yī)保經辦機構可督促其履行醫(yī)保協議，并按規(guī)定處理。定點醫(yī)藥機構違反《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《黑龍江省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理條例》等相關法律法規(guī)或違反醫(yī)保協議約定，依法應當給予行政處罰的，醫(yī)保經辦機構應移交同級醫(yī)療保障行政部門處理。
 
　　第六章 協議變更和解除
 
　　第三十三條 醫(yī)保經辦機構應結合本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥機構資源配置規(guī)劃、醫(yī)?？冃Э己?、定點醫(yī)藥機構履約情況等，建立定點醫(yī)藥機構退出機制。
 
　　第三十四條 醫(yī)保協議中止是指醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構暫停履行醫(yī)保協議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)藥費用，醫(yī)保基金不予結算。
 
　　中止期結束，未超過醫(yī)保協議有效期的，中止協議期滿后醫(yī)保經辦機構驗收合格的，醫(yī)保協議繼續(xù)履行；驗收不合格的，解除醫(yī)保協議。超過協議有效期的，中止協議期滿后醫(yī)保經辦機構驗收合格的，可按規(guī)定續(xù)簽醫(yī)保協議；驗收不合格的，解除醫(yī)保協議。
 
　　定點醫(yī)藥機構可主動提出中止醫(yī)保協議申請，經醫(yī)保經辦機構同意，可中止醫(yī)保協議，但中止時間原則上不得超過180日，定點醫(yī)藥機構在醫(yī)保協議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協議申請的，原則上醫(yī)保協議自動終止。
 
　　定點醫(yī)藥機構因違法違規(guī)違約等情形被中止醫(yī)保協議的，原則上中止協議時間不超過1年。
 
　　第三十五條 醫(yī)保協議解除是指醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構的醫(yī)保協議關系不再存續(xù)，醫(yī)保協議解除后產生的醫(yī)藥費用，醫(yī)?；鸩辉俳Y算。
 
　　定點醫(yī)藥機構主動提出解除醫(yī)保協議的，醫(yī)保經辦機構視既往醫(yī)保協議履行情況、提出解除醫(yī)保協議原因，或有違法違規(guī)違約嫌疑、線索的，可對該機構1至2年內醫(yī)保基金結算費用開展復核。其中，定點醫(yī)藥機構因涉嫌違法違規(guī)違約處于核查期間，主動提出解除醫(yī)保協議的，醫(yī)保經辦機構先行中止醫(yī)保協議，待事實核查清楚后，按規(guī)定受理解除醫(yī)保協議申請，符合不予支付或追回已支付的醫(yī)?；?、支付違約金、扣除質量保證金等相關情形的，應在資金清算后解除醫(yī)保協議。
 
　　第三十六條 定點醫(yī)藥機構主動提出中止、解除醫(yī)保協議或不再續(xù)簽醫(yī)保協議的，原則上應提前3個月向醫(yī)保經辦機構提出申請。
 
　　第三十七條 醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)藥機構作出協議處理決定前，應當告知定點醫(yī)藥機構擬作出的處理決定及事實、依據，并告知依法享有陳述權和申辯權。
 
　　定點醫(yī)藥機構對擬作出的協議處理決定有異議的，應在醫(yī)保經辦機構告知7日內作出陳述和申辯，并提供申辯事實或證據。雙方可通過組織專家評審等方式對相關情況進行復核，或提請同級醫(yī)療保障行政部門協調處理。定點醫(yī)藥機構提出的事實或證據成立的，醫(yī)保經辦機構應予以采納；不予采納的，應當說明理由。復核后認定符合協議處理情形的，按照協議約定處理。對協議處理結果仍有異議的，定點醫(yī)藥機構可依法提起行政復議或行政訴訟。
 
　　第三十八條 醫(yī)保經辦機構應通過公開途徑發(fā)布定點醫(yī)藥機構中止、終止、解除醫(yī)保協議的相關信息，與定點醫(yī)藥機構對在院、出院未結算、退費重結等參保人員共同做好善后工作，并在國家醫(yī)保信息平臺停止醫(yī)保基金結算。定點醫(yī)藥機構終止、解除醫(yī)保協議的，醫(yī)保經辦機構應及時在國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準數據庫歸檔。
 
　　定點醫(yī)藥機構在中止醫(yī)保協議期間，或終止、解除醫(yī)保協議后，應在經營場所顯著位置公告，并向參保人員解釋說明，不得懸掛定點醫(yī)藥機構標識。
 
　　第三十九條 對違反醫(yī)保協議的定點醫(yī)藥機構相關責任人，根據行為性質和負有責任程度等，按醫(yī)保支付資格管理要求記分，達到一定分值后，暫?；蚪K止相關責任人醫(yī)保支付資格和醫(yī)?；鸾Y算。
 
　　第四十條 醫(yī)保經辦機構作出中止相關責任人或所在機構涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務或中止、終止和解除醫(yī)保協議等處理時，應及時報告同級醫(yī)療保障行政部門。
 
　　第四十一條 醫(yī)藥機構與醫(yī)保經辦機構就醫(yī)保協議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可自行協商解決或請求同級醫(yī)療保障行政部門協調處理，也可依法提起行政復議或行政訴訟。
 
　　第七章 附則
 
　　第四十二條 本規(guī)程自發(fā)布之日起施行，試行期2年。
 
　　第四十三條 凡以往規(guī)定與本規(guī)定不一致的，以本規(guī)定為準；如國家出臺新規(guī)定，按國家最新規(guī)定執(zhí)行。
 
　　第四十四條 本規(guī)程由黑龍江省醫(yī)療保障局負責解釋。